若您或您得知其他患者使用寶濟產品後發生或正在發生不良事件，應立即向醫療保健專家尋求建議，並請按以下步驟填寫不良事件報告表
報告者資訊
患者資訊
產品資訊
不良事件
附加資訊
您的姓氏 *
您的職業 *
請選擇
您的單位（若您是醫務人員）
您的電話 *
電郵地址 *
是否接受隨訪
患者姓氏
患者性別 *
出生日期
患者聯絡電話
國籍
民族/種族
體重(kg)
身高(cm)
原患疾病
懷疑藥物名稱 *
藥物上市許可持有人*
生產批號（見包裝盒）
使用頻率
每次使用劑量
用藥開始日期*
對寶濟藥業產品採取的措施
用藥結束日期
同時使用的其他藥物
不良反應術語 *
不良反應發生日期 *
結局 *
不良反應結束日期
懷疑用藥與不良反應的相關性評價 *
不良反應過程描述（儘可能詳細包括患者資訊、過敏史、用藥資訊、不良反應診斷及治療、臨床檢驗等及處理情況。如涉及懷孕哺乳等相關資訊請一併填寫） *
其它資訊(可在此處插入患者病歷、檢查報告等附件)
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